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肛漏�。ǜ丿洠┰\療方案
發布人：福州市第一醫院 發布時間：2014-10-17 點擊：次
一、診斷
（一）疾病診斷
1.中醫診斷標準：參照中華人民共和國中醫藥行業標準 《中醫病證診斷療效標準》（ZY/T001.7-94）
（1）肛漏系肛癰成膿自潰或切開后所遺留的腔道。又稱痔漏。有肛癰病史。病 灶有外口、管道、內口可征。
（2）疾病分類
低位肛瘺：
低位單純肛瘺：只有一條管道，且位于肛管直腸環以下。
低位復雜肛瘺：具兩條以上管道，位于肛管直腸環以下，且有兩個以上外口或 內口。
高位肛瘺：
高位單純肛瘺：只有一條管道，穿越肛管直腸環或位于其上。
高位復雜肛瘺：管道有兩條以上，位于肛管直腸環以上，且有兩個以上外口或 內口。
2.西醫診斷標準：參照2006年中華中醫藥學會肛腸分會、中華醫學會外科學分 會結直腸肛門外科學組、中國中西醫結合學會大腸肛門病專業委員會制定的“肛瘺診斷標準”。
（1）癥狀：反復發作的肛周腫痛、流膿；急性炎癥期可發熱。
（2）局部檢查：視診可見外口形態、位置和分泌物。淺部肛瘺肛門周圍可觸及 索狀物及其行徑。直腸指診可觸及內口、凹陷及結節。
（3）輔助檢查
探針檢查：初步探查瘺道的情況。
肛鏡檢查：與亞甲藍配合使用，可初步確定內口位置。
瘺道造影：可采用泛影葡胺等造影劑，尤其對于復雜性肛瘺的診斷有參考價值。
直腸腔內超聲：觀察肛瘺瘺管的走向、內口，以及判斷瘺管與括約肌的關系。
CT或MRI：用于復雜性肛瘺的診斷，能較好地顯示瘺管與括約肌的關系。
（二）證候診斷
1.濕熱下注證：肛周有潰口，經常溢膿，膿質稠厚，色白或黃，局部紅、腫、熱、痛明顯，按之有索狀物通向肛內；可伴有納呆，大便不爽，小便短赤，形體困重，舌紅、苔黃膩，脈滑數。
2.正虛邪戀證：肛周瘺口經常流膿，膿質稀薄，肛門隱隱作痛，外口皮色暗淡，時潰時愈，按之較硬，多有索狀物通向肛內；可伴有神疲乏力，面色無華，氣短懶言，舌淡，苔薄，脈濡。
3.陰液虧虛證：瘺管外口凹陷，周圍皮膚顏色晦暗，膿水清稀，按之有索狀物通向肛內；可伴有潮熱盜汗，心煩不寐，口渴，食欲不振，舌紅少津、少苔或無苔，脈細數無力。
二、治療方案
（一）一般治療
1.注意休息、加強營養，飲食宜清淡，忌食辛辣刺激食物。
2.保持大便規律、通暢，防止腹瀉或便秘，以減少糞便對肛瘺內口的刺激。
3.保持肛門清潔。
（二）辨證選擇口服中藥湯劑
1.濕熱下注證
治法：清熱利濕。
推薦方藥：萆薢滲濕湯加減，黃柏、蒼術、銀花、蒲公英、紫花地丁、萆薢、茯苓、炒梔子、車前子包、白術、茵陳。
2、正虛邪戀證
治法：扶正祛邪。
推薦方藥：托里消毒飲加減，生黃芪、當歸、穿山甲、皂角刺、川芎、炒白術、茯苓、白芍、熟地、甘草。
3.陰液虧虛證
治法：養陰托毒。
推薦方藥：青蒿鱉甲湯加減，青蒿、鱉甲、知母、生地、丹皮。
（三）外治法
1.中藥熏洗法：適用于手術前后，以緩解癥狀。
適應癥：癥見紅腫疼痛，下墜，濕癢等。
治法：清熱解毒，消腫止痛，勝濕止癢。
推薦方藥：野菊花、蒲公英、艾葉、苦參、黃柏、花椒、大黃、冰片。
上藥裝入紗布袋中，將藥袋置于盆中，用沸水1500ml沖泡，先熏后洗（坐�。�，便后或睡前使用。
2.中藥外敷法：急性期局部腫痛者，可選用拔毒膏、金黃膏等治療。
3. 鄧氏祛腐生肌膏（東方1號）：
蒼術、黃柏、防己、木瓜、延胡索、郁金、虎杖、地榆各30g浸于麻油24小時后熬至藥焦去渣加入煅石膏粉、煅爐甘石粉各250g、冰片4g。
功效：拔毒、排毒、祛腐生肌
主治：手術創面修復遲緩
（四）外用中成藥
根據病情選用具有清熱祛濕、理氣止痛等功效的中成藥，如馬應龍痔瘡栓、馬應龍麝香痔瘡膏、普濟痔瘡栓、金玄熏洗散等。
（五）手術治療
1.治療原則：清除原發病灶，引流通暢，分次緊線，避免過度損傷括約肌，保護肛門功能。
2.手術方法
肛瘺切開掛線術：合理選用切割掛線和引流掛線。一期切割掛線：適用于高位肛瘺涉及到大部分肛門外括約肌淺部以上者。二期切割掛線：適用于部分高位肛瘺合并有難以處理的殘腔，或需二次手術及術后引流者。
患者取截石位或側臥位，在局麻或鞍麻下，先在探針尾端縛一帶有經過滅菌消毒橡皮筋的粗絲線，再將探針頭端自瘺管外口輕輕向內探入，然后將食指伸入肛管，并在齒線附近摸查探針頭，以確定內口位置后，持探針同橡皮筋從內口導出。提起橡皮筋，切開瘺管內外口之間的皮膚層，拉緊橡皮筋，緊貼皮下組織用止血鉗將其夾��；在止血鉗下方用粗絲線收緊橡皮筋并做雙重結扎，然后松開止血鉗。切口敷以凡士林油紗條，塔形紗布加壓固定包扎，術畢。術后每次排便后，熏洗坐浴，并更換敷料，若結扎組織較多，在一周后應再次勒扎緊掛線，直至掛線脫落。
3.術后處理
（1）術后根據創面情況控制排便48小時，在每次排便后，熏洗坐浴。
（2）創面每日換藥1～2次，酌情選用九華膏等。
（3）根據病情需要，適時緊線。
（4）圍手術期可結合患者病情選用合理抗菌藥物以預防感染。
（5）根據病情及臨床實際，可選用肛腸綜合治療儀、智能肛周熏洗儀等。
（六）鄧正明主任高掛低切曠置引流術治療。
治療方法：術前準備：按肛腸科術前常規準備, 均已采用泛影葡胺造影后確診為高位復雜性肛瘺患者，手術當日晨行清潔灌腸，備皮更衣，患者取側臥位，常規消毒后，在腰麻或局麻達效后，先用球頭探針自外口插入，另一手食指在肛門內引導，仔細探查瘺管走行，準確尋找內口，判斷內口與肛門直腸環的位置關系，鑒別主管與支管并探明其關系。循主管道走向，伸入球頭探針，在探針的指引下，并從內口穿出，循探針走向切開齒線下方的皮膚、外括約肌皮下部及淺部、以及管壁組織，繼將尾端連有橡皮筋的“7”號絲線系于探針頭部，從內口撤出探針，牽引絲線將橡皮筋留置在瘺管內，將露在內外口的橡皮筋兩端合攏拉緊，根據具體病變調節松緊度后用一把止血鉗夾住橡皮筋兩端根部，再在鉗下用強生“7”號絲線結扎橡皮筋。若瘺管過長且為彎瘺，探針從外口不能直接探查到內口時，可在探針頂不到的管道轉彎處切開，再視此切口距肛緣的遠近情況處理內口。支管膿腔不作廣泛切除或切開，只根據引流需要作幾個小放射狀切口，充分擴創后，循切口潛行搔刮瘺管腔內壞死組織，然后在相應的切口之間瘺管內掛入呈松弛狀態的橡皮筋(即被掛線部分不予緊扎)，利用橡皮筋作為引流物作寬松曠置引流，依照此法，處理其余支管。若高位復雜性肛瘺有2個內口需做處理者，采用一緊一松橡皮筋掛線，以免掛線同時脫落，防止肛門失禁。
術后處理：每日便后1∕4000高錳酸鉀液坐浴，換藥時先用2%甲硝唑溶液沖洗殘余管道壁及創面，祛腐生肌膏（東方1號）紗條外敷創面，直至掛線橡皮筋脫落及引流橡皮筋拆除。掛線橡皮筋一般于10-15天自行脫落，10天后如皮筋過松，予緊線處理，手術數日后，待肉芽組織填充引流切口過半時，拆掉引流橡皮筋，引流切口將很快閉合。
（七）護理
1.術后宜多食新鮮的蔬菜水果，如菜花、芹菜、白菜、青菜、香蕉、梨、獼猴桃等，加強營養。忌辣椒、生蔥、生蒜、韭菜、胡椒等辛辣刺激之品及羊肉、荔枝、桂圓等大熱之品。
2.要養成定時排便的好習慣，防止大便干結，損傷肛管，造成感染。
3.養成便后洗凈局部或每日早晚清洗肛門的習慣，保持肛門清潔。
三、療效評價
（一）評價標準
治愈：肛瘺瘺管消失，腫痛流膿癥狀消失，手術創口基本愈合，排便功能正常。
好轉：肛瘺腫痛流膿癥狀減輕，手術創口基本愈合，排便功能基本正常。
無效：肛瘺腫痛流膿癥狀依然如故。
（二）評價方法
在治療前與治療后分別對患者的肛瘺瘺管存在情況、腫痛流膿癥狀改善情況、手術創口愈合情況、肛門括約功能進行比較。
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