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痔（混合痔）診療方案
發布人：福州市第一醫院 發布時間：2014-10-17 點擊：次
一、診斷
（一）疾病診斷
1．中醫診斷標準：參照中華人民共和國中醫藥行業標準《中醫病證診斷療效標準》(ZY/T001.7-94)。
中醫病名：痔
（1）癥狀：
①間歇性便血：特點為便時滴血、射血，量多、色鮮紅，血不與糞便相混淆。亦可表現為手紙帶血。
②脫垂：便后顆粒狀腫物脫出肛外，初期可自行還納，后期需用手托回或臥床休息才可復位，嚴重者下蹲、步行、咳嗽或噴嚏時都可能脫出。
③肛門不適感：包括肛門墜脹、異物感、瘙癢或疼痛，可伴有粘液溢出。
（2）體征：肛檢見齒線上下同一方位粘膜皮膚隆起，連成整體，質柔軟，多位于3、7、11點處。
具備以上第（2）項加第（1）項中的①或②，診斷即可成立。
2．西醫診斷標準：參照2006年中華醫學會外科分會結直腸肛門外科學組、中華中醫藥學會肛腸分會和中圍中西醫結合學會肛腸分會聯合制定的“痔臨床診治指南”。
痔分為內痔、外痔和混合痔。
內痔是肛墊(肛管血管墊)的支持結構、血管叢及動靜脈吻合發生的病理性改變和移位；
外痔是齒狀線遠側皮下血管叢擴張、血流瘀滯、血栓形成或組織增生，根據組織的病理特點，外痔可分為結締組織性、血栓性、靜脈曲張性和炎性外痔4類；
混合痔是內痔和相應部位的外痔血管叢的相互融合。
（1）臨床表現
內痔：主要臨床表現是出血和脫出，可并發血栓、嵌頓、絞窄及排便困難。根據內痔的癥狀，其嚴重程度分為4度。Ⅰ度：便時帶血、滴血，便后出血可自行停止；無痔脫出。Ⅱ度：常有便血；排便時有痔脫出，便后可自行還納。Ⅲ度：可有便血；排便或久站及咳嗽、勞累、負重時有痔脫出，需用手還納。Ⅳ度：可有便血；痔持續
脫出或還納后易脫出。
外痔：主要臨床表現為肛門部軟組織團塊，有肛門不適、潮濕瘙癢或異物感，如發生血栓及炎癥可有疼痛。
混合痔：主要臨床表現為內痔和外痔的癥狀同時存在，嚴重時表現為環狀痔脫出。
（2）檢查方法
①肛門視診：檢查有無內痔脫出，肛門周圍有無靜脈曲張性外痔、血栓性外痔及皮贅，必要時可行蹲位檢查。觀察脫出內痔的部位、大小和有無出血及痔黏膜有無充血水腫、糜爛和潰瘍。
②肛管直腸指診：是重要的檢查方法。Ⅰ、Ⅱ度內痔指檢時多無異常；對反復脫出的Ⅲ、Ⅳ度內痔，指檢有時可觸及齒狀線上的纖維化痔組織。肛管直腸指診可以排除肛門直腸腫瘤和其他疾病。
③肛門直腸鏡：可以明確內痔的部位、大小、數目和內痔表面黏膜有無出血、水腫、糜爛等。
④大便隱血試驗：是排除全消化道腫瘤的常用篩查手段。
⑤全結腸鏡檢查：以便血就診者、有消化道腫瘤家族史或本人有息肉病史者、年齡超過50歲者、大便隱血試驗陽性以及缺鐵性貧血的痔患者，建議行全結腸鏡檢查。
（二）證候診斷
1．風傷腸絡證：大便帶血，滴血或噴射狀出血，血色鮮紅，大便秘結或有肛門 瘙癢，舌質紅，苔薄黃，脈數。
2．濕熱下注證：便血色鮮，量較多，肛內腫物外脫，可自行回納，肛門灼熱，重墜不適，苔黃膩，脈弦數。
3．氣滯血瘀證：肛內腫物脫出，甚或嵌頓，肛管緊縮，墜脹疼痛，甚則內有血栓形成，肛緣水腫，觸痛明顯，舌質紅，苔白，脈弦細澀。
4．脾虛氣陷證：肛門松弛，內痔脫出不能自行回納，需用手法還納。便血色鮮或淡，伴頭暈、氣短、面色少華、神疲自汗、納少、便溏等，舌淡，苔薄白，脈細弱。
二、治療方案
(一)手術治療：
①混合痔外剝內扎術
1．適應癥：非環狀混合痔反復出血、脫垂、疼痛，經非手術治療無效，影響正常工作和生活者。
2．術前準備
（1）輔助檢查：血常規、尿常規、大便常規、凝血功能、肝功能、腎功能、乙肝 五項、丙肝、梅毒及艾滋病檢測、胸部X線片、肛門鏡檢查、心電圖，必要時可行腹部超聲及結腸鏡檢查。
（2）局麻患者可以不禁食，采用其他麻醉須術前禁食4小時以上。
（3）術前局部備皮，排空直腸。
（4）填寫手術知情同意書。
3．手術方法：
(1)麻醉選擇：一般采用局麻，必要時可采用腰俞麻醉、腰麻、基礎麻醉+局麻等麻醉方法。
(2)操作方法：麻醉滿意后，適當擴肛，指診及肛門鏡全面檢查肛門情況，根 據痔體大小及分布情況合理選擇手術切口，用組織鉗提起外痔基底部，放射狀銳性分離外痔組織至齒線上0.5cm，做梭形切口，大彎鉗提起并鉗災對應部位內痔，7號線結扎內痔 組織。多個手術切口者需注意保留切口間的肛門皮橋，修剪手術切口，結扎止血，油紗條覆蓋創面后，塔形紗布加壓包扎固定。
4．術后常規處理
（1）依據相關麻醉情況處理。
（2）無需禁食，但忌辛辣炙煿之品。
（3）術后當日注意出血情況和小便情況，活動出血應及時處理，術后8小時未
排小便應采取措施。
（4）酌用潤腸通便藥物，防止便秘和糞便嵌塞。
（5）圍手術期可結合患者病情選用合理抗菌藥物以預防感染。
（6）便后坐浴，換藥�？勺们檫x用肛腸綜合治療儀、超聲霧化熏洗儀、熏蒸床(坐
式)、智能肛周熏洗儀。
（7）觀察傷口情況，術后l周，應注意肛門功能情況，灃意有無肛門狹窄。
②鄧正明主任肛墊固定暨皮瓣拉整成形術
治療方法：術前準備：按肛腸科術前常規準備，手術當日晨行清潔灌腸，備皮更衣，備20毫升注射器1副及一次性心內穿刺針1支，患者取側臥位，常規消毒后，用0.5%利多卡因20毫升作肛門周圍浸潤麻醉，達效后用碘伏棉球消毒肛管粘膜，伸入斜面肛門鏡充分顯露痔核，用1:1消痔靈溶液20-30毫升按四個象限取與肛管平行之角度，將心內穿刺針刺入痔間質，回抽無返血后，分別將適量1:1消痔靈溶液注入痔間質，使痔體膨隆并可見粘膜下微細血管為度，繼而邊退針邊注藥液，待整體內痔都被1:1消痔靈溶液充盈后，將術者右食指伸入肛門已注射之痔區，原位揉按，使消痔靈溶液均勻地分布在內痔間質中，繼在混合痔的外痔部分作數個放射狀切口，銳性剝離其皮下曲張痔靜脈叢、血栓及增生的纖維結締組織等病變組織。剝切中不損傷肛管皮膚、齒狀線、直腸粘膜和 Treitz氏肌，以維護術后肛管功能。此時可見外痔坍塌，修剪多余皮贅，使之呈無張力狀態并自然對合，再以1號絲線做橫位切口間斷全層皮膚對位縫合，松緊適度，讓肛管皮膚附著于聯合縱肌上，恢復肛管皮膚至光滑平整，其它痔核同法處理。術畢，重新消毒后，肛門創面覆蓋紫草油紗布，塔形紗布加壓固定包扎。
③鄧正明主任消痔靈注射法
適用于各期內痔及混合痔的內痔部分。局部麻醉，消毒后,在肛門鏡下，或將痔核暴露于肛外，檢查內痔的部位、數目，并作直腸指檢，確定母痔區有無動脈搏動。粘膜消毒。用不同濃度的消痔靈液分四步注射：第一步, 痔核上方的痔上動脈區注射，用1：1濃度（即消痔靈液用1%利多卡因稀釋一倍）注射1~2ml。第二步,痔粘膜下層注射，用1：1濃度在痔核中部進針，刺入粘膜下層后行扇形注射，使藥液盡量充滿粘膜下層血管叢中。注入藥量多少的標志以痔核彌漫腫脹為度，一般為3~5ml。第三步, 痔核粘膜固有層注射，當第二步注射完畢，緩慢退針，多數病例有落空感，可作為針尖退到粘膜肌板上的標志，注藥后粘膜呈水泡狀，一般注射1~2ml。第四步 洞狀靜脈區注射，用1：1濃度在齒狀線上0.1cm處進針，刺入痔體的斜上方0.5~1cm呈扇形注射，一般注藥1~3ml，一次注射總量15~30ml。注射完畢，肛內放入凡士林紗條，外蓋紗布，膠布固定，本療法是目前治療內痔的較好的注射方法。
鄧老指出：注射時必須注意嚴格消毒，每次注射都須消毒。必須用5號針頭進行注射，否則針孔過大，進針處容易出血。進針后應先作回血試驗，注射藥液宜緩慢進行。進針的針頭勿向各方亂剌，以免過多地損傷痔內血管，引起出血，致使痔核腫大，增加局部的液體滲出，延長痔核的枯脫時間。勿將藥液注入外痔區，或注射位置過低使藥液向肛管擴散，造成肛門周圍水腫和疼痛。操作時應先注射小的痔核，再注射大的痔核，以免小痔核被大痔核擠壓、遮蓋，從而遺漏或增加操作困難。便時內痔脫出后及時托回以免嵌頓腫痛。7天左右為痔核脫落時期，防止便秘努掙撕脫痔核引起大出血。
（二）中藥坐浴熏洗
術后首次排便之后，辨證選用以清熱利濕、消腫止痛為主的中藥坐浴熏洗，利于預防術后創面出血水腫、疼痛。
推薦處方：蒲公英、生側柏葉、花椒、苦參、芒硝、蒼術、生地榆、防風、黃柏、赤芍、生甘草、五倍子。
上藥煎取藥液，于排便后坐浴熏洗。
（三）辨證選擇口服湯劑或中成藥
1．風熱腸燥證
治法：清熱祛風，涼血止血
推薦方藥：涼血地黃湯加減，鮮生地、炒枳殼、當歸、荊芥炭、地榆炭、粉丹皮、玄參、火麻仁、郁李仁、生大黃(后下)。
2．濕熱下注證
治法：清熱利濕，涼血止血
推薦方藥：龍膽瀉肝湯、五神湯加減，龍膽草、柴胡、澤瀉、車前子、木通、生地黃、當歸、梔子、黃芩、地榆炭、槐花、甘草。
3．氣滯血瘀證
治法：活血化瘀，行氣止痛
推薦方藥：血府逐瘀湯、桃紅四物湯加減，生地黃、桃仁、紅化、赤芍、乳香、沒藥、當歸梢、白芷、牛膝、秦艽、蒼術、甘草。
4．脾虛氣陷證
治法：補中益氣，升陽舉陷
推薦方藥：補中益氣湯加減，潞黨參、黃芪、炒白術、升麻、柴胡、淮山藥、白芍、當歸、熟地、黃精、甘草。
中成藥：
術后便血可選用六味消痔片、地榆槐角丸、云南白藥膠囊等涼血止血。
術后大便干燥可選用：麻仁潤腸丸、麻仁軟膠囊等潤腸通便。
（四）中藥外敷或中藥紗條換藥
1．術后可選用活血生肌中藥紗條換藥如紫草黃連油紗條，每日一次。
2．術后創面水腫可選用高滲鹽水紗條或清熱消腫、活血止痛中藥外敷，以消腫 止痛。
（五）中藥塞藥法
便后或睡前或換藥時選用栓劑納肛，如：普濟痔瘡栓、化痔栓、馬應龍痔瘡栓等。
（六）護理：辨證施護
1．實證：風傷腸絡、濕熱下注、氣滯血淤型
病室室溫宜偏涼，空氣新鮮，衣被不宜過厚。
有汗出者用溫熱毛巾擦干汗液，汗退后及時更換衣被，避免對流風直吹軀體。
宜臥床休息，避免勞倦。
對于急躁易怒者要注意調暢情志，要鼓勵和安慰患者應靜心調養，保持情緒穩定，講解氣滯化火會導致病情加重的道理。
飲食以清淡易消化食品如：雪梨，蓮藕，荸薺，甘蔗，百合，銀耳，花生，蜂蜜等清熱化火之品。
夏季暑多夾濕，濕熱中阻，因此，有惡心嘔吐泄瀉者宜少量多餐，避免辛辣刺激性食品，忌煙酒。
口服中藥宜偏涼。
2．虛癥：脾虛氣陷。
病室宜保溫，空氣宜流通，注意隨天氣變化增減衣被。
患者情緒易低落情志不暢，護理人員應多關心愛護患者，使其保持樂觀向上的情緒。
飲食予以甘溫補氣作用的食品，如牛肉，魚肉，蛋類，山藥，扁豆，豆制品等。中藥宜溫熱服，服后休息片刻。
三．療效評價
（一）評價標準
按照國家中醫藥管理局《中醫肛腸科診斷療效標準》
治愈：癥狀消失，痔核消失或全部萎縮，療效指數≥95％。
顯效：癥狀改善明顯，痔核明顯縮小或萎縮不全，療效指數≥75％。
有效：癥狀輕度，痔核略有縮小或萎縮不全，療效指數≥30％。
未愈：癥狀體征均無變化或手術創面未愈合，療效指數<30％。
（二）評價方法：
療效指數計算公式(尼莫地平法)：[(治療前積分一治療后積分)/治療前積 分]*100％。
癥狀分級量化評分標準：
便血
正常 0分
輕度 2分 帶血
中度 4分 滴血
重度 6分 射血
墜痛
正常 0分
輕度 2分 下墜為主
中度 4分 墜脹，有輕度疼痛
重度 6分 疼痛較重2
脫垂
正常 0分
輕度 1分 能復位
痔粘膜
正常 0分
輕度 2分 充血
中度 4分 糜爛
重度 6分 有出血點
痔大小
正常 0分 齒線部2-4 7-9 10-11粘膜突起為正常
輕度 1分 一個痔核超過1個鐘表數
中度 2分 二個痔核超過1個鐘表數或一個痔核超過2個鐘表數
重度 3分 三個痔核超過1個鐘表數或一個痔核超過3個鐘表數
閩公網安備 35010302000603號